[서식 2]

자랑스러운 전북인대상 후보자 공적조서

(전 면)

성 명						성별			생년 월일				사 진 (명함판) ※ 1매 첨부
		(한자 : )
등록기준지 또는 원적
주소
직업					근무처				직 위
수상후보분야
	주 요 경 력
	년 월 일		이 력							년 월 일		이 력
	과 거 포 상 기 록
	년 월 일		내 용							년 월 일		내 용
	공적요지

(뒷 면)

공       적       내       용

[서식 3]

제30회 자랑스러운 전북인대상 추천에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		생년월일
소 속		직 위
주 소			연락처

□ 동의내용

○ 위 본인은 『제30회 자랑스러운 전북인대상』 수상자로 추천됨에 따라 전북특별자치도 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 제30회 자랑스러운 전북인 대상 선발계획 상의 추천제한 사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

○ 또한, 실적 등 공적 내용이 모두 사실이며 만약 신청내용이 허위로 확인될 경우 및 제30회 자랑스러운 전북인대상 선발계획 상의 추천 제한사유에 해당되어 대상자 선발이 철회 또는 취소되는 어떠한 결정에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025.   .    .

(피추천인 성명)                    (서명)

전북특별자치도지사 귀하